RH: Was sind die häufigsten Ursachen für Schmerzen im Analbereich?
Prof. Wunderlich: Die häufigsten Ursachen sind Erkrankungen in diesem Bereich, die man genau definieren kann. An erster Stelle dieser sichtbaren Veränderungen steht die Analfissur, ein entzündeter Einriss im Analkanal, der bei jedem Stuhlgang, vor allem wenn der Stuhl hart ist, einen Schmerz auslöst, der noch einige Minuten bis Stunden anhalten kann.
Die zweite häufige Ursache ist ein Analabszess und die dritte eine akute Hämorrhoidalthrombose. Die ist nicht zu verwechseln mit derperianalen Thrombose, die kurzfristig schmerzhaft ist, aber nie so sehr, wie die Hämorrhoidalthrombose. Bei der Hämorrhoidalthrombose sind die Hämorrhoiden permanent prolabiert, d.h. vorgefallen. Sie enthalten hunderte kleine Thromben, sind ödematös, und durch diese Schwellung und Spannung im Gewebe entsteht der Schmerz.
Die genannten Ursachen haben ein morphologisches Substrat. Das heißt, man findet da exakt die Läsion, die den Schmerz verursacht und das sind auch die am einfachsten zu diagnostizierenden und zu behandelnden Ursachen für den analen Schmerz.
Die zweite Gruppe des Schmerzes in der Region geht nicht mit einer morphologischen Veränderung einher, aber es lässt sich die Ursache des Schmerzes orten. An erster Stelle zu nennen ist die Coccygodynie: Darunter versteht man einen meist heftigen Schmerz am Steißbein:dauernd oder nur beim Sitzen. Dieser geht in der Regel zurück auf ein Trauma, eine stumpfe Verletzung in dem Bereich, die auch viele Jahre zurückliegen kann und später erst dazu führt, dass das Steißbein schmerzt. Diese Diagnostik ist insofern auch einfach, als das Betasten des Steißbeins (von außen oder bei der Untersuchung vom Analkanal her) dortselbst den Schmerz auslöst.
An zweiter Stelle steht die Pudendusneuralgie, ein Schmerz, der vom Nervus Pudendus (dem Schamnerv im kleinen Becken) ausgeht, vergleichbar dem Ischias-Schmerz. Zumeist rührt dieser Schmerz von der Wirbelsäule her (z.B. Bandscheibenprobleme)Er kann einseitig oder beidseitig auftreten und wird durch die digitale Palpationdiagnostiziert, d.h. beim Austasten des Analkanals mit dem untersuchenden Zeigefinger. Bei der analen Palpation drückt man einmal links, einmal rechts auf den Tuber Ossis Ischii (Sitzbeinhöcker), wo der Nerv im Alcockschen Kanal verläuft. Löst der Druck bei der Untersuchung den Schmerz aus, dann handelt es sich um eine Pudendusneuralgie.
Der dritte, und das ist der unangenehmste Schmerz, weil man seine Ursache meist nicht kennt,ist der so genannte idiopathische anale Schmerz. Er ist quälend, fast ständig vorhanden, seine Entstehung unklar, und dementsprechend schwierig ist auch die Behandlung.
RH: Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Am einfachsten zu behandeln sind naturgemäß die Schmerzen der ersten Gruppe, jener mit dem morphologischen Substrat. Die Behandlung der Analfissur sollte primär konservativ sein mit Zäpfchen und Salbe: Ganz gewöhnliche Hämorrhoidenzäpfchen dienen nur als Träger für einen Gupf einer lokalanästhesierenden Salbe, die auf die Spitze des Zäpfchens aufgetragen wird. Dabei ist es wichtig, Salbe zu verwenden und nicht ein Gel, denn dieses haftet nicht sondern rinnt gleich weg.
Wenn ein derart beschichtetes Zäpfchen zumindest zweimal täglich in den Analkanal eingeführt wird, verteilt sich die Salbe in der Fissur. Das nimmt den Schmerz, dadurch wird der Schließmuskelkrampf, der mit dem Schmerz einhergeht, reduziert, wodurch die Entzündung allmählich, also im Laufe von Tagen, manchmal Wochen, zurückgeht.
Das ist zumindest die Theorie der Wirkungsweise. Diese Behandlung sollte man konsequent vier Wochen lang durchführen, selbst wenn die Patienten schon nach zwei Tagen schmerzfrei sind. Konsequent durchführen heißt, zumindest ein Zäpfchen mit Salbe nach dem Stuhlgang. Man kann es auch vor dem Stuhlgang nehmen, damit das nicht so schmerzt. Und einmal abends vor dem Schlafengehen. Da diese Zäpfchen-Salben-Behandlung keine schädliche Wirkung hat, und man auch nicht davon abhängig wird, ist gegen eine häufigere Anwendung, mehrmals am Tag, immer wenn man Schmerzen hat, nichts einzuwenden. Wenn der Analkanal aufgrund einer langfristigen chronischen Entzündung durch die Fissur verengt ist, und die Zäpfchen mit Salbe nichts nützen, ist die nächste Stufe die Anwendung eines Analdilatators (=Dehnkegel), der mit der gleichen Salbe beschichtet ist 2-3-mal täglich für ungefähr 2-5 Minuten zumindest 4 Wochen lang. Mit einer neuerlichen Untersuchung sollte der Arzt dann feststellen, ob die Fissur geheilt ist, oder nicht.
Bei der akuten Hämorrhoidalthrombose genügt das Aufbringen von lokalanästhesierender Salbe auf die schmerzenden Knoten. Oft helfen auch Coolpacks, lokal aufgelegt. Man kann auch, um die Thrombose zum Rückgang zu bewegen, Tupfer mit 3%iger Kochsalzlösung auftragen, denn die zieht dann durch die Osmose die Flüssigkeit aus dem ödematösen Gewebe heraus. In der Regel hilft das nach 2-5 Tagen. Wenn es nicht nützt, dann ist die Hämorrhoidektomie, das heißt die operative Entfernung der Hämorrhoidenindiziert.
RH: Ist eine Hämorrhoidalthrombose gefährlich? Ich kenne nur Beinvenenthrombosen und die sind ja gefährlich wegen einer möglichen Pulmonalembolie, also einem Hochwandern der Gerinnsel in die Lunge.
Prof. Wunderlich: Nein, die Hämorrhoidalthrombose ist nicht gefährlich, weil keine Verbindung zu größeren Gefäßen besteht wie bei den oft viele Zentimeter langen tiefen Beinvenenthrombosen.Da sich in akut thrombosierten, prolabierten Hämorrhoiden hunderte winzige Gerinnselfinden, ist es auch nicht sinnvoll, diese Knoten einzuschneiden, da man nur wenige der Gerinnsel entleeren kann. Auch aus diesem Grund istdie Hämorrhoidektomie die operative Therapie der Wahl, wenn man schon zum Messer greifen muss.
Die Entscheidung für die Hämorrhoidektomie hängt auch von der individuellen Vorgeschichte ab.Handelt es sich bei der akuten Thrombose um die erste Manifestation eines Hämorrhoidalleidens, sollte man nicht voreilig operieren, denn möglicherweise ist die Thrombose ein einmaliges Ereignis, das sich im weiteren Leben nicht mehr wiederholen wird. Wenn aber, und das kann man mit der Anamnese erheben, eine Patientin oder ein Patient immer wieder schon Hämorrhoidalbeschwerden hatte, unter denen sie leiden, jahrelang, dann kann man relativ zügig zur Hämorrhoidektomie schreiten, weil man den Menschen ja dann auch von seinem chronischen Hämorrhoidalleiden befreit.
Der Analabszess wird durch die klinische Untersuchung einfach diagnostiziert angesichts von Rötung,Schwellung und heftigem Schmerz beim Tasten. Der Analabszess muss auf jeden Fall so bald als möglich operiert werden, indem man ein so genanntes Unroofing macht, eine Entdachung. Das heißt, es wird ein Hautzylinder von zumindest zwei cm Durchmesser ausgeschnitten, dann sticht man in die Tiefe hinein, führt eine Klemme ein, mitder man das Fettgewebe spreizt wonach sich der Eiter entleert.
RH: Wie behandelt man Schmerzen ohne sichtbare Veränderungen?
In der zweiten Gruppe empfiehlt es sich, sowohl bei der Coccygodynie, wie auch bei der Pudendusneuralgie Infiltrationen zu versuchen: Bei der Coccygodyniefastschmerzlose Infiltration am Periost (Knochenhaut) des Os coccygis (=Steißbein) mit speziellen Lösungen, die auch ein Lokalanästhetikum enthalten. Diese Infiltration ist zumindest in 50% der Fälle erfolgreich. Will man den Nervus Pudendus am Sitzbeinhöcker infiltrieren, so sollte man dies in Narkose tun.
Da die Pudendusneuralgie, wie eingangs erwähnt, auch mit Problemen von Seiten der Wirbelsäule zu tun haben kann, ist durchaus auch die Konsultation eines Orthopäden angezeigt. Auch lässt sich der Nervus pudendus neuerdings mit einer hochspezialisierten Ultraschalluntersuchung darstellen und dann vom Radiologen gezielt infiltrieren. Diese Technik wird erst an wenigen Zentren angeboten.Leider hatsie, ebenso wie die oben geschilderte „ungezielte“ Infiltration des Nervus pudendus nochrelativ selten Erfolg. Fällen mit besonders hohem Leidensdruck ist ein weiterer Therapieversuch vorbehalten, nämlich die Neurolyse. Dies ist die operative Befreiung (Auslösung) des Nerven aus seinem Kanal am Sitzbeinhöcker – ein ebenfalls nicht immer erfolgreicher Eingriff, den auch plastische Chirurgen durchführen, weil mit der Chirurgie der Nerven besonders vertraut.
Sehr schwierig beizukommen ist dem idiopathischen analen Schmerz. Dies ist verständlich, denn wo man keine Ursache erkennt, lässt sich auch keine gezielte Behandlung planen. In diesem Zusammenhang fatal ist oft die irrige Meinung, selbst von Fachleuten, die Ursache des „idiopathischen“ Schmerzes läge auf jeden Fall bei den Hämorrhoiden, bzw., dass es nicht schaden könne, diese potentielle Schmerzquelle einmal auszuschalten. Nach erfolgloser Hämorrhoidektomie ist der Schmerz unverändert und die Frustration entsprechend groß, insbesondere, wenn die Operation vielleicht noch neue Probleme nach sich gezogen hat. Damit möchte ich vor einer voreiligen Operation warnen und empfehlen, auf jeden Fall eine zweite Meinung bei Chirurgen mit dem Spezialgebiet der Proktologie einzuholen.
Letztlich muss man sich in vielen Fällen von Pudendusneuralgie und in den allermeisten von idiopathischem Schmerz auf die konservative Therapie mit Zäpfchen und lokalanästhesierender Salbe beschränken, wie oben beschrieben, womit sich der Schmerz gelegentlich zumindest lindern lässt. Auch stärkere Analgetika (schmerzstillende Medikamente) in oraler Verabreichung, also zum Schlucken sind bei quälenden chronischen Schmerzen durchaus legitim. Nichtsdestoweniger sind aufgrund des hohen Leidensdrucks, den diese Schmerzen erzeugen,alle die angeführten Interventionen gerechtfertigt, in der Hoffnung, den einen oder anderen Patienten doch heilen zu können.
RH: Gibt es irgendwelche gefährlichen Erkrankungen, die mit Schmerzen im After einhergehen?
Prof. Wunderlich: Ja! Einerseits das Analkarzinom. Es kommt relativ selten vor, allerdings auch in jungen Jahren. Es kann, muss aber nicht, mit Schmerzen wie bei einer Fissur einhergehen, zum Beispiel, wenn es als Geschwür im Analkanal sitzt. Wiewohl das Rektumkarzinom (= Mastdarmkrebs) in der Regel heimlich und schmerzlos wächst, kann es – sehr selten natürlich – mit Schmerzen assoziiert sein, wenn es lokal weit fortgeschritten ist oder in die sensible Zone des Analkanals vordringt.
Natürlich muss bei jeder Schmerzmanifestation, wie auch bei allen anderen Beschwerden, ein bösartiger Tumor in der Region ausgeschlossen werden, vorzugsweise durch die Endoskopie. Dies gilt umso mehr, je älter eine Patientin/ein Patient ist.
RH: Von Kindern sagt man, sie projizieren Schmerzen von überall her in den Bauch. Gibt es das bei Erwachsenen auch, und kann es somit sein, dass Schmerz im After von einer anderen Stelle im Körper kommt?
Prof. Wunderlich: Nein. Meines Wissens nicht, und ich kenne dazu auch keine Literatur.
Prof. Max Wunderlich begann seine medizinische Laufbahn mit einer mehrjährigen Ausbildung im Geburtshilfe und Frauenheilkunde, bevor er sich für das Fach Allgemeinchirurgie entschied. Einer der wesentlichen Schwerpunkte seiner Arbeit an der Ersten Chirurgischen Universitätsklinik in Wien war die Chirurgie des Dickdarms. Besonders vertraut wurde er mit dem Kontinenzorgan Anorektum und der Funktion der Schließmuskulatur während eines einjährigenForschungsaufenthalts am diesbezüglich weltweit führenden St. Mark’s Hospital in London. Die Verbindung der Kenntnisse aus der Frauenheilkunde und der Spezialisierung auf den Beckenboden aus chirurgischer Sicht ermöglichte ihm eine bis heute anhaltende Tätigkeit in der Diagnostik und Behandlung der Erkrankungen des Enddarms, vor allem der Inkontinenz. Im Laufe von mehr als 20 Jahren hat Prof. Wunderlich in den von ihm geleiteten Abteilungen den Schwerpunkt der Proktologie und Enddarmchirurgie etabliert. Als einer der zuständigen Ärzte für Funktionsstörungen des Beckenbodens im Vorstand der Medizinischen Kontinenzgesellschaft Österreich (MKÖ) arbeitet er eng zusammen mit den analog spezialisierten Vertreterinnen und Vertretern der Physiotherapie und des Pflegedienstes.
Kontakt Prof. Dr. Max Wunderlich:
Ordination Perchtoldsdorf
Alois-Reisinger-Str. 2
2380 Perchtoldsdorf
Tel: +43 1 856 79 30
Mobil: +43 0676 30 18 419