Auf den Bildern: Generator, das Handgerät für Patienten und Programmiergerät des Arztes zu sehen.
RH: Was ist Sakrale Neuromodulation?
Die sakrale Neuromodulation (SNM), früher als sakrale Nervenstimulation (SNS) bezeichnet, ist ein Therapieverfahren zur Behandlung von Stuhl-und Harninkontinenz. Es basiert darauf, dass elektrische Impulse die Nervenwurzel S3 oder S4 stimulieren und dadurch zahlreiche Reaktionen einerseits im Beckenboden und andererseits im zentralen Nervensystem auslösen.
Wem nützt die Sakrale Neuromodulation?
Die SNM wurde ursprünglich in der Urologie zur Behandlung der Harninkontinenz eingesetzt. Als Nebeneffekt beobachtete man, dass sich die Symptome bei Patienten mit Doppelinkontinenz ebenfalls besserten, so dass die SNM seit 1995 auch zur Therapie der Stuhlinkontinenz eingesetzt wird. Seither sind noch weitere Indikationen wie Obstipation, chronischer Beckenbodenschmerz oder Reizdarmsyndrom hinzugekommen.
RH: Wie funktioniert das?
Der genaue Wirkungsmechanismus ist noch nicht bekannt, als gesichert gelten folgende Veränderungen:erhöhter Muskeltonus (Muskelanspannung) von innerem und äußerem Schließmuskel, die Anspitzung des anorektalen Winkels, eine Normalisierung der Sensibilität im Rektum sowohl bei Hypo-als auch bei Hypersensibilität, die Veränderungen der Colonmotilität, das Eingreifen in ano corticale Reflexmechanismen sowie die Stimulation von Gehirnarealen, die zu einer verbesserten Wahrnehmung der Entleerung führen.
Bei welchen Krankheitsbildern wird SNM eingesetzt?
Das Haupteinsatzgebiet in der Chirurgie ist sicherlich die Stuhlinkontinenz. Ursachen für eine Stuhlinkontinenz können vielfältig sein. Hierzu zählen Sphinkterdefekt nach Geburt oder Operationen, neurogene Veränderungen z.B. bei Diabetes mellitus, Bandscheibenvorfall oder Multipler Sklerose, idiopathiosche Sphinkterschwäche nach tiefer Rektumresektion.
Weitere chirurgische Indikationen sind die funktionelle Obstipation, das Reizdarmsyndrom sowie chronischer Beckenbodenschmerz. An weiteren Einsatzgebieten wird stetig geforscht. Die urologischen Indikationen wie überaktiver Blase mit oder ohne Inkontinenz und die nicht-obstruktive atone Blase seien hier nur erwähnt.
Wo bekommt man das?
Die SNM wird in spezialisierten Krankenhäusern angeboten. Voraussetzung ist, eine komplette Abklärung der Stuhlinkontinenz mit genauester Anamnese, Palpation, Druckmessung des Schließmuskels und gegebenenfalls Ultraschall der Analregion. Wenn die konservative Therapie versagt hat und andere operativ sanierbare Ursachen für die Inkontinenz wie z: B. Rektumprolaps ausgeschlossen wurden, kann eine SNM in Erwägung gezogen werden.
Kann das jeder Chirurg/Proktologe einsetzen/verordnen?
Es kann jeder Allgemeinarzt oder Facharzt eine Überweisung zur Abklärung der Inkontinenz aushändigen, aber welche Therapie letztendlich zum Einsatz kommt, entscheidet das behandelnde Zentrum.
Wie wird es eingesetzt?
Der Vorteil dieser Methode besteht in der Möglichkeit einer Testphase und der damit verbundenen Evaluierung ob die/der Patient/in auf die Therapie anspricht.
Wenn ein/e Patient/in geeignet erscheint, setzt man ihm unter Vollnarkose ein oder zwei Elektroden im Bereich des Kreuzbeins ( S3-S4 ). Intraoperativ erfolgt die erste Überprüfung, ob eine Reaktion im Bereich des Schließmuskels auftritt. Ist das der Fall wird an die Elektrode eine Verlängerung angeschlossen und diese im Bereich des Beckenkammes nach außen ausgeleitet und mit einem externen Impulsgeber verbunden. Dieser Impulsgeber gibt kontinuierlich elektrische Signale ab und stimuliert damit die Nerven.
Diese Impulse zeigen ihre Wirkung ohne, dass sie vom Patienten/in wahrgenommen werden. Diese Testphase wird für ca. 2-4 Wochen durchlaufen. Der Patient sollte vor und während der Evaluierung ein Stuhltagebuch führen. Wenn es zu einer Verbesserung der Symptome – hierzu zählt auch die Verbesserung der Lebensqualität – um mindestens 50% kommt, kann eine definitive Implantation erfolgen. Dazu wird in lokaler Betäubung die nach außen geleitete Verlängerung entfernt und der Generator im Bereich des Gesäßmuskels unter die Haut implantiert.
Die Stimulationsparameter des Generators können mittels Fernbedienung verändert und auch komplett ausgeschaltet werden.
Ist die Operation gefährlich?
Jede Operation birgt ein gewisses Risiko. Am häufigsten treten Nachblutungen oder Infektionen auf. Ein Vorteil der Methode ist, dass keine direkte Manipulation am Schließmuskel stattfindet und sich die Symptomatik durch die SNM keinesfalls verschlechtern kann. Im schlimmsten Fall tritt keine Verbesserung in der Testphase auf und damit folgt keine definitive Implantation des Generators, stattdessen eine Entfernung der vorher platzierten Elektrode.
Tut die Operation weh?
Postoperativ tritt ein normaler Wundschmerz auf.
Wovon hängt es ab, ob SNM wirkt?
Man kann nie wirklich voraussagen, ob ein/e Patient/in auf die Therapie anspricht oder nicht. Deshalb ist die Test und von großer Bedeutung. Außerdem sollten andere Ursachen wie Rektumprolaps oder sehr große Sphinkterdefekte ausgeschlossen worden sein.
Gibt es Kontraindikationen?
Kontraindikationen sind das Vorhandensein eines Herzschrittmachers, eine komplette Querschnittslähmung, Veränderungen, die den Zugang zu den Sakralnerven verhindern, Schwangerschaft und mangelnde Patientencompliance.
Was ist, wenn SNM nicht funktioniert?
Im schlimmsten Fall tritt keine Verbesserung in der Testphase auf und damit folgt keine definitive Implantation des Generators, stattdessen eine Entfernung der vorher platzierten Elektrode.
Gibt es mögliche Komplikationen bei der Einpflanzung, Durchführung der SNM?
Die Implantation eines Fremdkörpers birgt immer die Gefahr einer Infektion. Ansonsten können die üblichen Komplikationen (z.B. Blutung, verzögerte Wundheilung) wie bei jeder Operation auftreten.
Braucht das Gerät eine Wartung? Wenn ja welche?
Ja, der Generator hat eine Batterie, die je nach Verbrauch 2-5 Jahre hält. Nach Ablauf dieser Zeit muss der Generator ausgewechselt werden, die Elektrode bleibt jedoch immer an Ort und Stelle. Der Austausch kann in Lokalanästhesie erfolgen. Manche Patienten brauchen von Zeit zu Zeit eine Neuprogrammierung der Stimulation, so dass regelmäßige Kontrolle notwendig sind
Wirkt SNM lebenslang?
Die Studien zeigen auch in Bezug auf die Langzeiteffektivität vielversprechende Ergebnisse.
Kann die Grunderkrankung durch SNM besser werden?
Die Grunderkrankung wird nicht verändert. Es werden lediglich die Symptome (Anzahl der Inkontinenzepisoden, verbesserte Wahrnehmung des Stuhldrangs) und die Lebensqualität verbessert. Die Stimulation muss ein Leben lang erfolgen. Wenn das System ausgeschaltet wird, treten die Symptome wieder auf.
Dr. Kira Sorko-Enzfelder
2009– 2016 Ausbildung zur Fachärztin für Allgemein-und Viszeralchirurgie im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Wien
Seit 2012 Vortragstätigkeit bei zahlreichen Kongressen, Symposien und Kursen vor allem zum Thema Inkontinenz und Beckenboden
Seit 2016 Unterrichttätigkeit zum Thema Inkontinenz und Stoma an der Akademie für Fortbildungen und Sonderausbildungen – Bereich Pflege
2014 – 2017 Sekretärin der Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie
Seit 2017 Fortbildungsreferentin der Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie (ACP)
2017 Österreichisches Ärztekammer- Diplom Genetik
Ihr besonderes Interesse galt bereits während ihrer Ausbildung den Erkrankungen des Darms, Funktionsstörungen des Beckenbodens und der Stuhlinkontinenz.