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Dr. Rita Hochwimmer 

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Experteninterview: Stoma Rückoperation

Prof. Dr. Max Wunderlich, Facharzt für Chirurgie, über Bedingungen und Risiken der Rückoperation eines künstlichen Darmausgangs.

RH: Wann muss ein Stoma (künstlicher Darmausgang) angelegt werden und kann man jedes Stoma rückoperieren?

Prof. Wunderlich: Zum besseren Verständnis möchte ich zuerst die anatomischen Grundlagen erläutern: Der Mastdarm ist der letzte Teil des menschlichen Dickdarms, der insgesamt etwa 1.5 Meter lang ist (Abb.1)

© Wunderlich
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Zusammen mit dem Analkanal bildet er das Kontinenzorgan „Anorektum“, das Reservoir in dem der Darminhalt zurückgehalten wird. (Abb. 2)

© Wunderlich
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Situation 1:

Eine Möglichkeit ist folgende: Das Karzinom sitzt sehr tief im Mastdarm (= Enddarm oder Rektum). Dann hat man früher alles herausgenommen, samt dem Beckenboden, d.h. auch die Schließmuskulatur. Den Dickdarm hat man vor dem Sigmoid, jenem mit der S-förmigen Krümmung vor dem Rektum, durchtrennt und mit diesem Ende im linken Unterbauch ein endständiges Stoma angelegt, welches permanent ist, also nicht mehr rückoperiert werden kann. (Abb. 3)

© Wunderlich
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Situation 2:

Gegenwärtig lässt sich die Schließmuskulatur allerdings in 90% der Fälle erhalten. Nach der Resektion des Mastdarms (teilweise oder zur Gänze) wird im selben Eingriff der Darm zusammengenäht (oder geklammert). Die neue Verbindung mit dem Rest des Rektums oder mit dem Analkanal nennt man „Anastomose“, die Operation heißt „Vordere Rektumresektion“.

Je tiefer diese Anastomose im kleinen Becken gelegen ist, um so mehr neigt sie zu Komplikationen. Deren schwerste ist die undichte Naht (= Dehiszenz oder „leak“). Um Stuhlaustritt aus der Dehiszenz und die daraus resultierende Bauchfellentzündung (= Peritonitis) hintanzuhalten, muss die Stuhlpassage durch die neue Verbindung für einige Wochen unterbunden werden. Daher wird ein künstlicher Ausgang (= Stoma) vorgeschaltet. Dazu wird eine weit oberhalb des Operationsgebietes gelegene Darmschlinge (Quercolon oder Teil des Dünndarms / Colostoma oder Ileostoma) in die Bauchdecke eingenäht und eröffnet. Dies nennt man ein doppelläufiges Stoma (aus der zuführenden Schlinge tritt der Stuhl in ein Säckchen aus; die abführende Schlinge ist frei von Stuhl). Dieses Stoma ist temporär, also vorübergehend – sollheißen dass es verschlossen werden kann, sobald die Anastomose gut verheilt ist. Damit ist dann die Stuhlpassage wiederhergestellt. Diesen verhältnismäßig einfachen Eingriff nennt man „Colostomieverschluss“ oder „Ileostomieverschluss“.

Situation 3:

In manchen hochakuten Fällen (d.h. mit unmittelbarer lebensnotwendiger Operation) wird ein Darmstück reseziert (= entfernt, herausgeschnitten), die beiden Enden werden aber nicht im selben Eingriff verbunden, sondern meist erst Monate später. Klassisches, weil häufigstes, Beispiel ist die „perforierte Sigmadiverticulitis“: Der Sigmadarm trägt häufig Divertikel (= gutartige Ausstülpungen), die bei den meisten Menschen keine Beschwerden machen und dann auch keiner Operation bedürfen. Selten aber kommt es vor, dass sich solche Divertikel akut entzünden, die Darmwand dadurch schwach wird, und der Darminhalt in die freie Bauchhöhle durchbricht, was von einer Peritonitis (= Bauchfellentzündung) gefolgt ist. In solchen Fällen muss das entzündete Darmstück in einer Notoperation reseziert werden. Dann wird der gesunde Mastdarm blind verschlossen und das Ende des gesunden verbleibenden Dickdarms als endständiges Stoma herausgeleitet, wie in Situation 1.

Nach einigen Monaten, wenn die Lage in der Bauchhöhle konsolidiert ist, können die beiden Darmstücke (d.h. der zum Stoma führende Darmanteil und der Mastdarmstupf) wieder verbunden werden. Dies ist ein relativ großer Eingriff! Diesen nennt man intestinale Rekonstruktion. Die dabei angelegte Anastomose bedarf fallweise wieder eines Schutzes vor der Stuhlpassage, also eines temporären (vorübergehenden) Colo- oder Ileostomas, welches nach einigen Wochen (2 bis 6) rückoperiert, also verschlossen werden kann – soferne die neue Anastomose klaglos verheilt ist. Wenn nicht, dann muss der Patient unter Umständen auf Dauer mit der doppelläufigen Colo- oder Ileostomie leben. So ein Stoma ist oft weniger einfach zu versorgen ist als ein endständiges. Abb. 4 und 5.

©  Wunderlich
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Vorderes Resektions-Syndrom

Nach vorderer Resektion mit primärer (d.h. im selben Eingriff angelegter) Anastomose oder nach intestinaler Rekonstruktion entwickelt sich häufig folgende Situation: Das Rektum ist verkürzt oder fehlt zur Gänze (d.h. es ist durch den nach unten gezogenen engeren Dickdarm ersetzt). Und das heißt, dass das Reservoirfür den Stuhl reduziert ist. Hieraus resultiert nicht selten das „Vordere Resektions-Syndrom“ (dafür in der Literatur gebräuchlich ist der englische Begriff des LARS = „Low Anterior Resection Syndrome“ - Abb. 6)

© Wunderlich
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1.) reduziertes Reservoir, d.h. weniger Fassungsvermögen. Dies bedingt häufigere Entleerungen und kann mit Inkontinenz vergesellschaftet sein.

 

2.) Ferner fehlt die physiologische Retropulsionsbewegung der letzten Darmabschnitte (Rektum und Sigma):Normalerweise wird dünner Stuhl, der ins Rektum kommt, zurücktransportiert, eingedickt und kommt dann wieder besser geformt und solider ins Rektum. Ohne Retropulsion bleibt der Stuhl dünner und ist dann, wie Durchfall, ebenfalls schwerer zurückzuhalten bzw. kann verloren werden.

 

3.) Gestörte Funktion des Sphinkters (= Schließmuskel):Je tiefer eine Anastomose sitzt, desto näher ist sie am Analkanal und umso eher kann auch die natürliche Spannung des inneren Schließmuskelsbeeinträchtigt sein. Kommt dann noch eine vorbestehende Schwäche des willkürlichen äußeren Schließmuskels hinzu, dann ist der gesamte Schließmuskelapparat dem Stuhl von breiiger bis flüssiger Beschaffenheit nicht gewachsen, der durch ein verkleinertes Rektum ankommt.

Stuhlinkontinenz als Folge

Verständlicherweise ergeben sich aus all diesen Faktoren beim vorderen Resektionssyndrom eine fäkale Inkontinenz (= Unvermögen, den Stuhl zu halten)und häufige Stuhlgänge (= Defäkationen), (schlimmstenfalls 20-40 Mal täglich dünner Stuhl). Die von diesem Missgeschick betroffenen Menschen bleiben zu Hause, damit sie ständig in der Nähe ihrer Toilette sind. Sie verlieren Stuhl und haben Ekzeme in der Analregion. Es liegt auf der Hand, dass ein zu kleines Reservoir und häufige Entleerungen auch mit einem permanenten Stuhldrang einhergehen. Diesen nennt man in Anlehnung an den englischen Sprachgebrauch „Urgency“, wobei dieser Drang manchmal sehr quälend sein kann.

Nervenschädigung möglich

Nun ist es leider so, dass die beschriebenen Probleme des LARS nicht die einzigen sind, die sich nach intestinaler Rekonstruktion ergeben. Im Zuge der Wiedervereinigung des Dickdarms mit dem ursprünglich blind verschlossenen Mastdarm ist der Chirurg oft gezwungen, sehr tief im kleinen Becken zu operieren. Dabei können selbst bei bester operativer Technik die dort verlaufenden Nerven geschädigt werden, oft ohne dass man dies während des Eingriffs bemerkt. Das Geflecht dieser zarten Nerven versorgt nicht nur die Harnblase, sondern auch die Geschlechtsorgane. Die Verletzung dieser Nerven führt – häufiger als geahnt – zu Störungen der Blasenfunktion und der Sexualität, zum Beispiel Erektionsstörungen bei männlichen Patienten.

Scheitern der Rückoperation

Hinzu kommt, dass während einer intestinalen Rekonstruktion, zum Beispiel aufgrund von massiven Verwachsungen im kleinen Becken, das Ziel der Verbindung des Dickdarms mit dem Mastdarm nicht erreicht wird und die Operation fallweise unter Belassung des endständigen Stomas beendet werden muss.

RH: Was sind denn nun die Bedingungen für eine erfolgreiche Rückoperation?

Prof. Wunderlich: Wenn man unter Rückoperation den einfachen Verschluss einer doppelläufigen Colo- oder Ileostomie versteht, dann steht diesem Eingriff nichts im Wege, sofern die ursprünglich angelegte Anastomose zwischen Dickdarm und Mastdarm gut geheilt und der Mastdarmanteil groß genug ist. Diese Operation betrifft meist nur die Region nahe der Bauchdecke, nicht aber das kleine Becken.

 

Eine sehr gute Voraussetzung für die weit anspruchsvollere intestinale Rekonstruktion ist ein langer Rektumstumpf. Denn dieser erfordert keine aufwändige Chirurgie in der Tiefe des kleinen Beckens und garantiert nach der Rekonstruktion ein halbwegs geräumiges Reservoir des Enddarms. Eine Verletzung der für Blase und Potenz zuständigen Nerven kommt dann seltener vor, der Schließmuskel ist in seiner Funktion chirurgisch kaum jemals beeinträchtigt.

RH: Lässt sich die zukünftige Kontinenz vor Colostomieverschlussoder intestinaler Rekonstruktion irgendwie abschätzen?

Prof. Wunderlich: Eine 100% sichere Vorhersage ist nie möglich. Doch man kann die Kraft des Schließmuskels mit einer Sphinktermanometrie (schmerzlose Druckmessung im Analkanal) objektiv bestimmen. Praxisnäher ist ein sogenannter Retentiostest: Dabei wird ein blau gefärbter Grießbrei (als „Stuhläquivalent“) in den Mastdarm eingebracht. Mit diesem lässt man die Patienten etwa 10 Minuten herumgehen. Finden sich danach keine Abgänge von Grießbrei in der Einlage, ist eine akzeptable Kontinenz zu erwarten, jedoch nicht garantiert.

RH: Wie kann man angesichts all dieser Unabwägbarkeiten Patienten in der Planung einer Rückoperation ihres Stomas beraten?

Prof. Wunderlich: Diese Frage trifft den wesentlichen Punkt. Denn kaum eine Operation bedarf einer so gründlichen Beratung wie diese. Es ist natürlich absolut verständlich, dass Menschen, die mit dem Schicksal eines Stomas leben, von diesem befreit sein möchten, koste es was es wolle.

Nichtsdestoweniger ist es Pflicht des Chirurgen, auf mögliche Imponderabilien nach der Rückoperation hinzuweisen, wie LARS, Impotenz, Blasenentleerungsstörungen und gelegentlich ein fortbestehendes doppelläufiges Stoma, wenn die Naht der Rekonstruktion undicht wird.

Das doppelläufige Colostoma birgt überdies das Risiko des Prolaps, also des allmählichen Vorfalls der herausgeleiteten Darmschlinge.

Diese Information muss ergänzt werden durch zwei Fragen:

 

1) Wie sind Sie mit ihrem gegenwärtigen Stoma zufrieden?

 

2) Wie steht es um Ihr gegenwärtiges Sexualleben?

 

Geht aus den Antworten hervor, dass der Patient bzw. die Patientin das jeweilige Stoma gut versorgen kann, und dass die Sexualität ungetrübt ist, so müssen die Betroffenen abwägen, ob sie sich dem Risiko von Fehlschlägen und Komplikationen nach Rückoperation aussetzen möchten, oder ob sie es vorziehen, die aktuelle Lebensqualität (mit Stoma) beizubehalten.

 

Um kein Missverständnis aufkommen zu lassen: Keinesfalls soll Patienten die Rückoperation von vorneherein „ausgeredet“ werden. Doch es ist nur fair, von ärztlicher Seite eine möglichst umfassende Information zu geben, damit Patienten ihre Entscheidung treffen können.

Oft ist dabei der Rat hilfreich, eine zweite chirurgische Meinung einzuholen. Erfahrungsgemäß entschließen sich die meisten Menschen für die Rückoperation – ein Wunsch, der zu respektieren ist.

RH:Brauchen diese Patienten ein Sphinktertraining?

Prof. Wunderlich: Ja! Und zwar selbst wenn sie beim Retentionstest nichts verlieren. Unbedingt! Das ist genauso wie mit dem Beckenbodentraining vor einer Prostataoperation. Denn, wie von Seiten der Physiotherapie immer betont wird, ist es leichter, etwas unter „normalen“ anatomischen Verhältnissen zu erlernen, d.h. den Schließmuskel durch Übungen schon im Vorfeld einer Rückoperation zu kräftigen.

RH: Wann ist nun der richtige Zeitpunkt, mit einem solchen Beckenbodentraining zu beginnen?

Prof. Wunderlich: Nach all den geschilderten Operationen im Enddarmbereich (sei es wegen Tumor oder Entzündung), welche naturgemäß die Organe und Strukturen des kleinen Beckens betreffen, muss dem Gewebe der Region eine gewisse Zeit gegeben werden, um sich zu „erholen“ und zu verfestigen. Bei ungestörtem Heilungsverlauf in Nähe des Beckenbodens bildet sich zunächst ein sogenanntes Granulationsgewebe. Dies ist ein Bindegewebe, reich an Gefäßen, welches sich im Laufe der nächsten Wochen zu einem zarteren Gewebe zwischen den Organen verändert. Dies bedeutet, dass ein Beckenboden- oder Schließmuskeltraining nach etwa 6 Wochen einsetzen kann. Eine intestinale Rekonstruktion sollte daher erst nach 6 Monaten durchgeführt werden, wenn sich in der Regel nur mehr zarte Verwachsungen finden. Somit bleibt für eine konsequente Physiotherapie eine Zeit von 3 bis 4 Monaten vor der Rückoperation. Es wäre ideal, könnte die entsprechende Physiotherapie auch während eines Rehabilitationsaufenthaltes angeboten bzw. fortgesetzt werden.

RH: Danke für das Gespräch!

Glossar

 

Anastomose: neue, künstliche, genähte oder geklammerte Verbindung zwischen zwei Darmstücken.

 

Colostoma: ein Künstlicher Darmausgang aus dem Dickdarm

 

Defäkationen: Darmentleerungen

 

Dehiszenz oder „leak“: das Aufgehen oder Auseinanderweichen zweier zusammengehöriger Gewebestrukturen.

 

Divertikel: gutartige Ausstülpungen im Darm

 

fäkale Inkontinenz: Unvermögen, den Stuhl zu halten

 

Ileostoma: ein künstlicher Darmausgang aus dem Dünndarm

 

Inkontinenz: die Unfähigkeit den Austritt von Stuhl oder Harn zu verhindern

 

Karzinom: bösartiger Tumor

 

Peritonitis: Bauchfellentzündung

 

perianale Ekzeme: Hauterkrankung rund um den Darmausgang

 

Rektum: Enddarm

 

Rektumstumpf: verbleibender Teil des Enddarms

 

Resektion: Entfernung

 

Sphinkter:  Schließmuskel

 

intestinale Rekonstruktion: Operationstechnik bei der ein mit einer eigenen Operation der Darm wieder mit dem Enddarm verbunden wird

 

Vordere Rektumresektion: Operationsmethode bei der Teile des Mastdarmsoder der ganze entfernt werden; Schließmuskel und Beckenboden bleiben erhalten

Prof. Max Wunderlich begann seine medizinische Laufbahn mit einer mehrjährigen Ausbildung im Geburtshilfe und Frauenheilkunde, bevor er sich für das Fach Allgemeinchirurgie entschied. Einer der wesentlichen Schwerpunkte seiner Arbeit an der Ersten Chirurgischen Universitätsklinik in Wien war die Chirurgie des Dickdarms. Besonders vertraut wurde er mit dem Kontinenzorgan Anorektum und der Funktion der Schließmuskulatur während eines einjährigen Forschungsaufenthalts am diesbezüglich weltweit führenden St. Mark's Hospital in London. Die Verbindung der Kenntnisse aus der Frauenheilkunde und der Spezialisierung auf den Beckenboden aus chirurgischer Sicht ermöglichte ihm eine bis heute anhaltende Tätigkeit in der Diagnostik und Behandlung der Erkrankungen des Enddarms, vor allem der Inkontinenz. Im Laufe von mehr als 20 Jahren hat Prof. Wunderlich in den von ihm geleiteten Abteilungen den Schwerpunkt der Proktologie und Enddarmchirurgie etabliert. Als einer der zuständigen Ärzte für Funktionsstörungen des Beckenbodens im Vorstand der Medizinischen Kontinenzgesellschaft Österreich (MKÖ) arbeitet er eng zusammen mit den analog spezialisierten Vertreterinnen und Vertretern der Physiotherapie und des Pflegedienstes.

Kontakt Prof. Dr. Max Wunderlich:

Ordinationszentrum an der Privatklinik Confraternität
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